【提纲】一、2025年上半年工作总结。（一）参保扩面精准发力，基金征缴质效双升。一是强化数据共享。二是创新宣传模式。三是分类攻坚参保。（二）待遇保障提质增效，民生温度持续彰显。一是住院报销“应享尽享”。二是门诊保障“扩围提标”。三是异地就医“便捷高效”。（三）基金监管高压严打，安全防线全面筑牢。一是智能监控“精准筛查”。二是联合检查“动真碰硬”。三是宣传教育“入脑入心”。（四）服务优化纵深推进，群众体验显著提升。一是服务体系“全覆盖”。二是线上服务“零跑腿”。三是特殊_“暖心办”。（五）党建引领融合赋能，队伍建设全面加强。一是理论武装“铸魂”。二是先锋模范“聚力”。三是廉政建设“护航”。二、存在的问题与不足。三、2025年下半年工作计划。（一）聚焦参保扩面，夯实医保基金基础。一是强化数据动态管理。二是开展“参保攻坚行动”。三是落实特殊_保障。（二）聚焦待遇优化，增进民生福祉实效。一是严格落实待遇政策。二是深化支付方式改革。三是推进药品耗材降价惠民。（三）聚焦基金安全，强化监管长效机制。一是升级智能监控系统。二是开展专项整治行动。三是健全社会监督体系。（四）聚焦服务升级，打造“15分钟医保圈”。一是推进服务网络延伸。二是优化线上服务功能。三是提升基层服务能力。（五）聚焦党建融合，激发队伍干事活力。一是深化“党
县医疗保险事业中心2025年上半年工作总结和下半年工作计划
2025年上半年，**县医疗保险事业中心坚持以_新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和党的二十届三中全会精神，全面落实国家、省、市医疗保障工作决策部署，紧扣“保基本、强监管、优服务、惠民生”主线，统筹推进参保扩面、待遇落实、基金监管、服务优化等重点任务，各项工作取得阶段性成效。现将上半年工作
总结及下半年
工作计划报告如下：
一、2025年上半年
工作总结（一）参保扩面精准发力，基金征缴质效双升。坚持“全民参保、应保尽保”目标，以“扩覆盖、稳基数、提质量”为抓手，构建“部门联动、数据支撑、宣传引导”三位一体工作机制。
一是强化数据共享。联合公安、民政、
税务、卫健等部门建立参保数据动态比对机制，每月交换户籍人口、出生死亡、缴费记录等信息，精准锁定未参保重点人群（如灵活就业人员、新业态从业者、流动务工人员等），形成“未参保人员清单”2300条，逐一推送至乡镇（街道）开展“一对一”动员。
二是创新宣传模式。线上通过“**医保”微信公众号、短视频平台推出“医保政策小课堂”系列栏目15期（含动画解读、案例问答），覆盖群众12万人次；线下组织“医保进社区、进乡村、
跨省联网结算医疗机构达20家、药店38家；上半年异地就医直接结算1.3万人次（同比增长23％），结算金额4800万元（同比增长25％），群众“跑腿垫资”问题进一步缓解。
（三）基金监管高压严打，安全防线全面筑牢。以“医保基金安全规范年”行动为抓手，构建“智能监控＋部门联动＋社会监督”立体监管体系，守好群众“救命钱”。
一是智能监控“精准筛查”。升级医保智能审核系统，嵌入DRG（按病种分值）、DIP（按病种点数）支付规则，设置“重复收费”“超量开药”“挂床住院”等20类预警规则，上半年筛查异常数据3500条，经人工核查确认违规线索180条，涉及金额162万元。
二是联合检查“动真碰硬”。联合卫健、市场监管、公安等部门开展“双随机、一公开”检查，对全县72家定点医药机构（含45家医疗机构、27家药店）进行全覆盖排查，重点查处“虚记费用”“串换药品”“诱导住院”等违规行为。上半年共检查机构68家，发现问题机构23家，追回违规资金148万元，暂停医保服务协议5家，行政处罚2家（罚款12万元），移送公安部门涉嫌欺诈骗保线索3起（涉及金额50万元）。
三是宣传教育“入脑入心”。开展“医保基金安全宣传周”活动，通过“线上直播＋线下宣讲＋案例展播”形式，覆盖群众8万人次；在定点医药机构张贴“医保基金不可欺”警示标语2000张，发放《医疗保障基金使用监督管理条例》手册3万份，群众法治意识显著提升。
（四）服务优化纵深推进，群众体验显著提升。以“放管服”改革为牵引，聚焦“减材料、优流程、提效率”，推动医保服务从“能办”向“好办”“快办”转变。
一是服务体系“全覆盖”。在县政务服务中心设立“医保综合服务窗口”，整合参保登记、报销审核、异地备案等15项业务，实行“一窗受理、集成服务”，平均办理时限压缩至3个工作日（较去年缩短40％）；在13个乡镇（街道）便民服务中心、168个村（社区）设立医保服务站（点），下放参保信息查询、异地就医备案、参保凭证打印等8项高频事项，实现“小事不出村、大事不出镇”。
二是线上服务“零跑腿”。推广“国家医保服务平台”APP、“**医保”小程序等线上渠道，开通“参保登记”“异地备案”“费用查询”等20项“掌上办”功能；上半年线上办理业务5.2万件（同比增长35％），占比达65％；医保电子凭证激活率达86％（较去年提升8个百分点），在定点医药机构扫码结算占比达78％，群众“忘带卡、排队久”问题有效解决。
三是特殊_“暖心办”。针对老年人、残疾人等特殊_，开通“绿色通道”，提供“帮办代办”服务；组建“医保流动服务队”，深入偏远乡村开展“上门办”服务12次，为行动不便群众办理参保登记、报销申请等业务200余件，获群众锦旗3面。
（五）党建引领融合赋能，队伍建设全面加强。坚持“党建＋业务”双轮驱动，以高质量党建引领医保事业高质量发展。
一是理论武装“铸魂”。严格落实“第一议题”制度，上半年组织党委理论学习中心组学习6次、支部主题党日活动12次，重点学习_总书记关于医疗保障工作的重要论述、《医疗保障基金使用监督管理条例》等内容，推动党的创新理论入脑入心。
二是先锋模范“聚力”。开展“党员先锋岗”“医保服务标兵”评选活动，设立5个党员示范窗口、10个党员责任区，引导党员干部在参保扩面、基金监管等一线岗位亮身份、作表率；组织“我为群众办实事”实践活动23次（如医保政策进养老院、进企业宣讲），解决群众急难问题45件。
三是廉政建设“护航”。召开党风廉政建设专题会议3次，开展廉政风险点排查4轮，梳理岗位风险点28个，制定防控措施32条；组织观看《医保基金安全警示录》等警示教育片4场，签订《廉洁履职承诺书》56份，确保医保基金和干部队伍“双安全”。
二、存在的问题与不足
在肯定成绩的同时，我们也清醒认识到工作中存在的短板和不足：一是参保动态管理仍需加强，部分流动务工人员、新业态从业者因就业流动性大，存在“断保”“漏保”现象；二是基金监管精准度有待提升，智能监控系统对“虚假诊疗”“过度检查”等隐蔽违规行为的识别能力不足；三是基层服务能力参差不齐，部分村（社区）医保服务站工作人员业务水平不高，政策解答、操作流程不熟练；四是医保政策宣传覆盖面需扩大，部分
农村老年_对线上办理渠道知晓率低，仍依赖线下窗口。
三、2025年下半年工作计划 ……
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