在2025年医院医保专题例会暨医保专项整治推进会上的讲话

在2025年医院医保专题例会暨医保专项整治推进会上的讲话
同志们：
大家下午好。今天，我们在这里召开全院医保专题例会暨医保专项整治推进会，主要任务是深入分析当前我院医保管理工作面临的新形势、新挑战，全面总结上半年医保运行情况，深刻剖析存在的问题与不足，并对下一阶段的医保专项整治工作进行再动员、再部署、再落实。这次会议既是一次问题分析会，也是一次任务部署会，更是一次思想统一会，事关医院发展的稳定性和长远性，意义重大。全院中层以上干部和临床骨干都在这里，希望大家能够认真听、用心记、抓紧办。下面，我讲三点意见。
一、认清形势，正视问题，深刻把握医保工作的极端重要性
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保工作关系到广大患者的切身利益，关系到社会和谐稳定，更关系到我们医院自身的生存与发展。可以说，医保管理工作就是我们医院的“生命线”。近年来，在全院干部职工的共同努力下，我院的医保管理工作取得了一定的成绩，制度体系逐步完善，管理流程不断优化，为保障患者权益、推动医院发展发挥了重要作用。这些成绩的取得，离不开每一位员工的辛勤付出，在此我代表院领导班子向大家表示衷心的感谢。
但是在肯定成绩的同时，我们必须清醒地认识到，当前医保工作面临的内外环境正在发生深刻而复杂的变化。从外部看，国家对医保基金的监管力度空前加强。正如国家医疗保障局、国家卫

……（文鼎文库www.wentop.com此处省略867字。不往下看了，点击下载全文）……　

加了患者的负担，也给医保基金带来了不必要的浪费。第三，核心技术有待加强，内涵建设亟需提升。衡量一家高水平医院的核心竞争力，很重要的一点就是解决疑难重症的能力。四级手术占比是评价医院技术水平和服务能力的关键指标。今年上半年，我院的四级手术占比为28%，虽然相比去年同期提升了3个百分点，但与同级别兄弟医院普遍超过35%的水平相比，还有很大差距。这说明我们的学科建设和技术创新能力还需进一步加强。如果我们的技术水平上不去，只能收治常见病、多发病，那么在DRG/DIP支付体系下，我们的CMI值就很难提升，医院的整体效益和学科声誉都会受到严重影响。我们不能满足于“能看病”，而要向“看好病”，尤其是“看好疑难重病”的目标迈进。同志们，这些问题不是危言耸听，而是实实在在摆在我们面前的挑战。我们必须以“刮骨疗毒”的勇气和“壮士断腕”的决心，正视问题、解决问题，把思想和行动统一到医院高质量发展的核心任务上来，把医保专项整治工作作为当前和今后一个时期的头等大事来抓。
二、明确目标，聚焦重点，全力打好医保专项整治攻坚战
面对严峻的形势和艰巨的任务，我们必须采取果断有力的措施，全面推进医保专项整治工作，确保在年底前取得决定性成效。具体来说，要聚焦“三个核心”，实现“三个突破”。
第一个核心是“规范”，要在规范医疗服务行为上实现新突破。医疗服务的规范化是医保合规的基石，也是医疗质量安全的生命线。一要狠抓临床路径管理。医务部要牵头，联合各临床科室，对现有的临床路径进行全面梳理和优化，确保其科学性、合理性和可操作性。要严格控制入径率和变异率，对于无故不入径、随意变异的行为，要建立通报和处罚机制。临床路径不是束缚我们手脚的“紧箍咒”，而是保障医疗质量、控制医疗成本、规避医疗风险的“护身符”。在DRG/DIP付费时代，谁能更好地执行临床路径，谁就能在竞争中占据主动。二要严控药品耗材占比。这是本次专项整治的硬指标。药学部、设备科要发挥好前哨作用，一方面要严格执行国家和省级的药品、耗材集中带量采购政策，确保“应采尽采”，另一方面要加强对临床用药、用材的指导和监督。各临床科室主任作为第一责任人，要切实负起责任，带头合理用药，严格掌握高值耗材使用指征，杜绝“大处方”“泛耗材化”现象。我们要设定明确的目标：到今年年底，全院药占比必须降至25%以下，耗材占比必须控制在17%以内。这个目标必须分解到每个科室，与科室绩效考核硬挂钩。三要提升病案首页质量。病案不仅是医疗过程的记录，更是医保结算、绩效评价、法律诉讼的重要依据。信息科和病案室要加强对医务人员的培训，确保每一位医生都熟练掌握首页填写的规范要求，做到诊断编码准确、手术操作填写完整、各项信息无逻辑错误。我们要建立病案首页质量的实时监控和反馈机制，将审核关口前移，把问题解决在提交之前。
第二个核心是“提质”，要在提升核心技术能力上实现新突破。规范管理是守正，技术创新是出奇。我们不能因为强调规范而束缚了发展的脚步，恰恰相反，更高水平的技术能力是实现高质量、高效率医疗服务的根本保障。一要大力发展高精尖技术。各临床科室，尤其是重点学科，要对标国内外前沿，积极引进和开展新技术、新项目。医院将在人才引进、设备配置、科研经费等方面给予重点倾斜。我们要把提升四级手术占比作为推动医院技术进步的“牛鼻子”来抓，力争到年底，四级手术占比突破30%，明年要向35%的目标奋进。二要持续优化服务流程。门诊部、住院部和各医技科室要通力协作，进一步优化患者的就医流程，缩短平均住院日，提高床位周转率。这不仅能改善患者的就医体验，也是DRG付费模式下提升医院运营效率的关键所在。三要鼓励创新与探索。根据国家医保局在2025年工作规划中提出的探索形成药品丙类目录等思路，我们也要积极关注和跟进医保政策的最新动向，鼓励临床应用创新药品和先进技术，在符合规定的前提下，为患者提供更多元、更优质的治疗选择。
第三个核心是“严管”，要在构建长效监管机制上实现新突破。专项整治不能是一阵风，必须建立起一套行之有效的长效机制，实现从事后处理向事前预防、事中控制的转变。一要强化制度建设。医保管理部要牵头，对照国家最新的法律法规和政策文件，如《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等，全面修订和完善院内的医保管理制度汇编，形成一套覆盖诊疗、收费、结算全流程的制度体系，确保各项工作有章可循、有规可依。二要善用技术手段。要充分利用信息化、大数据等现代技术，建立覆盖全院的医保智能监控系统。通过对医疗行为的实时监控、智能预警和大数据分析，及时发现违规苗头，实现精准监管。三要坚持全员培训。医保政策在不断更新，新知识、新技术层出不穷。人事科和医保部要将医保政策法规的培训纳入全院职工的常态化、制度化学习内容，定期组织考试，确保每一位员工都懂政策、用政策、守政策 ……

预览结束，全文4382字，当前显示2660字，还剩1722字

本文8元