全市医保基金监管“驾照式记分”管理工作会议讲话

全市医保基金监管“驾照式记分”管理工作会议讲话
同志们：
今天，我们在这里召开全市医保基金监管“驾照式记分”管理工作会议，主要任务是全面总结我市医保基金“驾照式记分”管理工作开展情况，深入分析当前工作中存在的问题与挑战，进一步明确下一阶段工作目标与重点任务，切实强化医保基金监管力度，守护好老百姓的“救命钱”。参加今天的会议有市医保局全体干部职工、各县（区）医保部门主要负责人、定点医疗机构和定点零售药店代表等。刚才，*区医保局、*定点医院、*定点药店作了汇报发言，讲的都很好，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际，我讲几点意见。
一、深刻认识医保基金“驾照式记分”管理工作的重要意义，增强工作使命感与责任感
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定运行关乎广大参保群众的切身利益，关乎社会和谐稳定。近年来，随着医疗保障事业的快速发展，医保基金规模不断扩大，定点医药机构数量持续增加，基金监管工作

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度用药等方式，违规使用医保基金，严重损害了参保群众利益，这类行为必须纳入严格监管。第二类是定点零售药店为参保人提供医保基金结算等医药服务的主要负责人和相关人员。在实际监管中发现，部分零售药店存在串换药品、虚开发票等违规行为，其主要负责人和相关工作人员作为直接实施者，也必须受到严格管理。通过明确这两大类管理对象，实现了对定点医药机构相关人员的全方位、无死角监管。
（二）规范记分处理标准，提升监管科学性
在医保稽核检查过程中，一旦发现相关人员存在违法违规行为，将依据问题严重程度进行记分处理。具体标准为：情节较轻的记1—3分，例如在日常检查中发现某定点药店工作人员未按规定核对参保人身份信息，存在轻微疏忽，但未造成实际损失的情况；情节较重的记4—6分，如某定点医院医生为参保人开具与病情不符的药品，且涉及金额较大；情节严重的记7—9分，像医疗机构通过虚构医疗服务项目骗取医保基金，但尚未达到特别严重程度的；特别严重的欺诈骗保等行为记10—12分，比如恶意串通、伪造医疗文书等行为。医保经办机构依据单次积分和累计积分情况，制定了10种梯度化处理措施。从不予暂停资格，到给予约谈、通报、整改学习，再到终止医保支付资格且3年内不得再次登记备案，处理力度逐步升级。通过这种科学合理的记分处理标准和梯度化处理措施，既体现了监管的严肃性，又确保了处理的合理性和公正性，让违规者为自己的行为付出相应代价，同时也为其他人员敲响警钟。
（三）建立诚信档案体系，强化跨区域联动监管
我市建立了“一人一档”医保诚信档案，为每位定点医药机构相关人员赋予唯一终身身份代码与诚信档案，完整记录其记分及遵规守纪情况，贯穿整个职业生涯。相关人员在一家定点医药机构或一个区域被记分处理，其信息将在全国范围内共享，在其他机构、区域也会受到相应处理，实现跨机构、跨区域联动监管。这一举措打破了地域限制，让违规者无处遁形。例如，某定点医疗机构的一名医生在*市因违规使用医保基金被记分处理后，其违规信息会同步上传至全国医保监管信息平台，当他前往其他城市的定点医疗机构工作时，新的工作单位和当地医保部门能够及时获取其违规记录，并根据相关规定进行相应处理。通过建立诚信档案体系和实现跨区域联动监管，有效增强了定点医药机构相关人员的自律意识，促使其自觉规范自身行为，维护医保基金安全。
三、强化多方协同配合，凝聚医保基金“驾照式记分”管理工作强大合力
（一）加强部门间协同联动，形成监管合力
医保部门要以医保支付资格管理制度为纽带，加强“三医联动”与协同治理。将人员记分、暂停或终止资格等情况及时通报卫健、市场监管等部门。卫健部门可根据医保部门通报的信息，对违规的医疗机构和医务人员进行行业内的进一步处理，如限制执业范围、取消评优评先资格等；市场监管部门可对存在违规行为的定点零售药店加强市场监管，对其药品质量、价格等方面进行重点检查，对违规行为依法予以处罚。通过各部门之间的信息共享、协同配合，形成全方位、多层次的监管合力，共同打击医保领域违法违规行为，维护医保基金安全。
（二）加大宣传培训力度，营造良好工作氛围
要通过多种渠道广泛宣传医保基金“驾照式记分”管理工作的政策法规、管理措施和典型案例。利用电视、广播、报纸、网络等媒体平台，开展形式多样的宣传活动，提高定点医药机构和参保群众对这项工作的知晓度和认同感。同时，加强对定点医药机构相关人员的培训，定期组 ……

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