全市医保付费效率提升工作推进会议讲话

全市医保付费效率提升工作推进会议讲话
同志们：
今天，我们在这里召开全市医保付费效率提升工作推进会议，主要任务是深入贯彻落实国家医保基金管理改革要求，全面总结我市“三优化”工作成效，分析当前医保付费领域存在的堵点难点，部署下一阶段重点任务，推动医保基金使用效率再提升、服务质量再优化，切实保障参保群众基本医疗权益。参加今天会议的有各区县医保局主要负责同志、分管付费工作的负责同志，市医保局相关科室及经办机构负责人，以及全市二级以上定点医疗机构和DRG付费试点机构代表。刚才，*区医保局、*医院作了汇报发言，系统介绍了本地本单位在优化付费流程、提升拨付效率方面的创新做法，提出的思路举措具有很强的借鉴意义，讲得都很好，我完全同意，希望各地各单位认真学习推广，确保各项工作落地见效。下面，结合我市医保工作实际，我讲四点意见。
一、提高政治站位，深刻认识医保付费效率提升的战略意义
（一）提升付费效率是贯彻落实国家医保改革的必然要求
医保基金是人民群众的“救命钱”，其使用效率直接关系到医疗保障制度的可持续性。党中央、国务院高度重视医保基金管理，《“十四五”全民医疗保障规划》明确要求“完善医保支付机制，提高基金使用效率

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份精简至份，申报时间缩短个工作日。二是完善基金预算管理。建立“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算机制，将医保基金拨付纳入年度预算管理，2023年全市医保基金预算执行率达*%，较上年提高个百分点。三是强化政策宣传培训。组织开展政策解读会场，培训医疗机构财务人员人次，制作发放《医保付费政策指南》万册，区医保局创新采用“政策明白人”结对帮扶模式，为家基层医疗机构提供一对一指导，政策知晓率从%提升至%。
（二）优化流程标准，打通基金拨付堵点环节
一是实施流程再造工程。制定《医保基金拨付流程规范》，将原有个环节压缩至个，明确每个环节最长时限：申报受理不超过个工作日，审核不超过个工作日，拨付不超过个工作日。市医保中心组建由名业务骨干组成的清算专班，攻克国家医保信息平台清算模块类项技术难题，2023年全市累计清算拨付医保基金亿元，较2022年增长%。二是建立分级审核机制。对金额在万元以下的费用实行“初审+复核”二级审核，万元以上实行三级审核，既保证了审核质量，又提高了效率。县医保局通过分级审核，将单笔审核时间从小时缩短至分钟，全年审核效率提升%。三是推行“互联网+审核”模式。开发医保智能审核系统，实现住院费用“自动校验+人工复核”，系统自动拦截违规费用万元，审核准确率达%。区试点上线“医保拨付小程序”，医疗机构可在线查询审核进度，满意度测评显示，流程满意度从%提升至*%。
（三）优化机构职能，提升付费管理服务效能
一是实施市级统管改革。将全市家二级以上定点医疗机构和23家DRG付费试点机构纳入市级医保经办直接拨付范围，打破原有区县层级管理壁垒。改革后，市级拨付医疗机构数量较改革前增加%，拨付时效从审核完毕后30天缩短至18天，医院2023年累计减少垫付资金万元，院长在调研中表示：“拨付提速相当于为医院注入了流动资金，让我们能更好地采购设备、引进人才。”二是强化DRG付费管理。建立DRG付费“预付+清算”机制，2023年23家试点机构实际拨付亿元，较2022年增长*%，实现“上月费用次月拨付”目标。医院通过DRG付费精细化管理，平均住院日从天降至天，例均费用下降%，群众就医负担明显减轻。三是整合经办服务力量。将原分散在个科室的付费管理职能整合至基金支付科，组建人的专业化团队，开展“一站式”服务。市医保中心通过职能整合，岗位设置减少%，人均服务量提升*%，被评为“*省医保经办服务示范窗口”。
三、压实各方责任，凝聚医保付费改革攻坚合力
（一）强化部门协同联动，构建全链条管理格局
一是医保部门要发挥牵头作用。市医保局要统筹做好政策制定、流程优化和监督考核，建立“周调度、月通报、季考核”制度，对拨付超时的区县和机构进行重点督办。各区县医保局要落实属地管理责任，确保政策落地，区医保局建立“拨付时效红黄牌”制度，对超时事项发放黄牌预警、红牌督办，2023年拨付及时率达%，位居全市第一。二是医疗机构要落实主体责任。各定点医疗机构要规范费用申报，加强内部管理，配合医保部门做好数据对接和审核工作。医院建立医保费用申报“三核对”机制（科室核对、财务核对、医保办核对），申报错误率从%降至*%，为全市最高。三是财政、审计部门要加强监督指导。财政部门要保障医保经办经费，确保改革顺利推进；审计部门要加强基金审计，2023年全市医保基金审计发现问题整改率达*%，*审计局创新“嵌入式”审计模式，对拨付流程进行全程监督，经验在全省推广。
（二）调动社会力量参与，形成多元化共治体系
一是引入第三方专业机构。通过政府购买服务方式，聘请会计师事务所对医保基金拨付进行年度审计，出具《基金运行效率评估报告》份，提出改进建议条，采纳率达%。市医保局联合大学开展“医保付费效率提升”课题研究，形成万字研究报告，为改革提供理论支撑。二是发挥行业协会作用。市医院协会牵头制定《医保付费服务规范》，组织家医疗机构签订《诚信服务承诺书》，开展“医保付费管理示范单位”创建活动，医院等家机构被评为示范单位。三是强化社会监督。聘请名人大代表、政协委员和参保群众作为医保社会监督员，开展“医保开放日”活动场，收集意见建议条，整改完成率%。区医保局开通“医保拨付监督热线”，全年受理投诉件，办结率*%，群众满意度* ……

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