【提纲】一、2022年工作开展情况。（一）基本医疗保险基金运行平稳。（二）重点工作开展情况。一是深入加强_政治建设。二是充分发挥党建引领作用。三是党风廉政建设常抓不懈。一是加强宣传培训。二是强化监督检查。三是开展内部审计。四是创新经办模式。一是全面实施全民参保计划。二是有效衔接乡村振兴战略。三是扎实开展医保民生工程。一是推进集采药品及耗材政策落地。二是推进医保支付方式改革。三是推进医保电子凭证应用。一是抓整合。二是强监管。三是补短板。一是强化领导，落实责任。二是强化宣传，畅通信访渠道。三是加大排查，消除隐患。二、存在的问题。（一）基金收支压力较大。（二）城乡居民保费征缴难度较大。（三）窗口队伍人员不稳定。三、2023年工作安排。（一）强抓党风廉政建设。（二）狠抓医保基金监管。（三）统筹推进支付方式改革。（四）全面落实集中带量采购。（五）健全“三重”保障功能。（六）持续推进信息化建设。（七）加快医保经办能力建设。（八）贯彻落实其他各项工作。
区医保局2022年工作总结及2023年工作计划
2022年，在区委、区政府的正确领导和上级部门的细心指导下，区医保局始终坚持以____思想为指导，深入贯彻落实_
_和_历次全会和__精神，全面落实省、市、区“一改两为五做到”大会精神，坚持以人民健康为中心，切实改变
工作作风，积极履行服务、管理、监管等职能，不断创新管理机制和提升服务能力，各项工作取得了预期成效。现将工作
总结如下：
一、2022年工作开展情况
（一）基本医疗保险基金运行平稳
职工基本医疗保险。截止**月底，参保户数****家，参保人数*****人，较去年同期增加****人。基本医疗保险基金总收入******万元，其中：征缴收入(含生育保险）*****万元，较上年同期增收****万元，增幅**%；基本医疗保险基金支出*****万元较上年同期增支****万元，增幅**%。截止**月底，基金滚存结余*****万元，其中：统筹基金结余****万元，占比**%；个人账户基金结余*****万元，占比**%；待转基金结余***万元，占比*%。基金运行平稳。
城乡居民基本医疗保险。****年**区城乡居民医保参保人数为**万人，参保率达**%，当年应筹基金总额*
保违法违规行为开展全覆盖检查，完成对去年下发整改意见的**家民营医院的“回头看”检查，认真做好省市医保局移送案件及举报线索的查处办理工作。*-**月份，累计作出行政处罚*起，协议处理**家，约谈负责人**人，暂停医保结算*家，扣除医保医师年度积分**人，暂停医保医师资格*名，追回医保基金**万元，罚金（违约金）**万元，累计**万元。医药机构自我规范的法治意识得到一定增强，医保基金的风险_形势得到明显好转。
三是开展内部审计。制定《**区医疗保障局内部审计制度》，明确内审专职机构，认真做好医疗救助资金、“双通道”定点零售药店及医保系统大内审工作，对“双通道”药店未严格执行外购药品管理规定的问题，及时约谈药店负责人，切实守好医保基金使用监管前沿关口。
四是创新经办模式。修订《**区基本医疗保险意外伤害报销实施方案》等相关文件，规范意外伤害医疗费用审核及报销流程，提高报补效率，保障意外伤害住院病人合法权益。创新探索城乡居民意外伤害保险工作管理新模式，于今年*月*日在全市率先开展商业保险公司经办城乡居民意外伤害业务试点工作。试点工作开展五个月以来，商保机构共受理外伤报案****件，开展床前及实地核查****余人次，查实拒付案件***件，拒付金额累计***万余元。
聚焦民生工程，着力提升医保待遇。
一是全面实施全民参保计划。坚持基本医保制度覆盖全民、依法参保、分类保障，*-**月份职工医保应参保人口数*****人，实际参保*****人，参保率***%；城乡居民医保应参保人口数******人，实际参保******人，参保率**%。
二是有效衔接乡村振兴战略。召开巩固拓展医疗保障
脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略培训会，层层培训，覆盖到全部定点医疗机构、各类基层组织及人员，发挥基层一线“前沿哨口”作用。印发《**区医保民生实事“集中宣传月”活动方案》、《喜迎_医保惠民生政策集中宣传月活动方案》，推进实施重特大疾病医疗保险和救助工程，进一步加大医保民政策的宣传力度，做到基本医疗、大病保险、医疗救助等医保政策宣传到千家万户。
三是扎实开展医保民生工程。印发《*市**区重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》，*-**月份，基本医保：参保人员医疗总费用*****万元，报销金额为*****万元。参保受益**万人次（其中：住院报销*万人次，住院总费用*****万元，报销金额*****万元；门诊统筹报销*万人次，总费用****万元，报销金额***万元；门诊慢特病报销*万人次，总费用*****万元，报销金额****万元），政策范围内住院报销比例**%；大病保险：基金支付****万元；城乡医疗救助：发放救助资金***万元。
聚焦带量采购，着力推动支付改革。
一是推进集采药品及耗材政策落地。严格落实国家、省组织药品耗材集中带量采购工作，*-**月份，区域内公立医疗机构医用耗材采购金额达***余万元，药品采购金额达****余万元，切实降低医疗服务成本，减轻参保患者医药费用负担。并持续推进集采完成后的医保资金结余留用。
二是推进医保支付方式改革。持续推进医保基金总额预算下的按病种付费、适宜病种日间病房等多元复合式支付方式改革，按照深化医改工作要求，积极组织县域医共体城乡居民医保基金按人头付费总额预算管理，完善管理办法，不断提升医保基金支付及保障绩效。
三是推进医保电子凭证应用。截止**月底，全区参保人数******人，医保电子凭证激活******人，激活率达**%。全区***家定点医药机构（不含卫生室数量）医保电子凭证结算率达**%，其中，结算应用达到**%以上的有***家。全区*家二级以上医疗机构基本实现全流程场景应用，目前，百信医院医保移动支付项目已完成测试并申报国家局审核通过。
聚焦便民利民，着力改进经办服务。
一是抓整合。为加强医保服务窗口作风与能力建设提升，今年*月份，对分设两处的医保政务服务窗口进行了整合，设置医保待遇、医保征缴共**个工位窗口，确保了人员和窗口事项进驻“应进尽进”。
二是强监管。医疗保障服务中心专门设立窗口服务科，安排工作人员**名，内设科长与副科长各*名，专岗专责负责牵头与管理窗口事务。为进一步加强窗口管理服务，保障服务中心成立了以中心主任为组长，中心相关分管副主任为副组长，每天安排中心班子成员与科室负责人轮流坐守窗口，帮助协调处理窗口事务。
三是补短板。针对每月政务中心对区直部门考核结果通报，认真对照业务 ……
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