X县医保局“十四五”时期工作总结及“十五五”时期谋划的报告

X县医保局“十四五”时期工作总结及“十五五”时期谋划的报告
根据市委统一部署和要求，X县医疗保障局紧紧围绕“十四五”规划确定的目标任务，坚持以人民健康为中心的发展思想，持续深化医疗保障制度改革，不断巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，充分发挥医保基金战略性购买作用，为人民群众提供更加公平、更可持续、更高水平的医疗保障服务。现将X县医保局“十四五”时期工作总结及“十五五”时期谋划报告如下：
一、“十四五”时期工作总结
“十四五”时期是X县医疗保障事业改革力度最大、发展速度最快、群众获得感最强的五年。五年来，在县委、县政府的坚强领导和市医保局的精心指导下，X县医保局深入贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，坚持以人民健康为中心的发展思想，紧紧围绕“保基本、防大病、兜底线”的功能定位，持续深化医疗保障制度改革，着力破解群众“看病难、看病贵”问题，医保制度更加成熟定型，基金运行持续稳健，管理服务优化提升，为巩固拓展脱贫攻坚成果、全面推进乡村振兴筑牢了健康防线。
（一）坚持参保扩面，医疗保障网进一步织密织牢。X县医保局始终将参保扩面作为医保工作的基础环节，深入实施全民参保计划，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，建成了覆盖全民的基本医疗保障网。截至2025年，X县基本医保参保人数达XX万人，较“十三五”末增长X%，参保质量持续提升。医疗救助基金每年资助参保约X万人，农村低收入人口和脱贫人口参保率始终稳定在99%以上，实现了应保尽保、应助尽助。创新参保缴费方式，推行“线上+线下”多元化缴费渠道，增设乡镇医保便民服务点XX个，实现“15分钟医保服务圈”县域全覆盖。建立参保动态管理机制，针对新生儿、流动人口、新业态从业人员等特殊_，实施精准参保扩面专项行动，新生儿凭出生医学证明即可参保，实现“出生即参、床边即办”，新业态从业人员参保人数较“十三五”末增长X%，基本医保覆

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共服务进一步便民利民。X县医保局持续深化“放管服”改革，打造“智慧医保、便民医保、高效医保”，群众办事便捷度、满意度显著提升。医保服务网络持续完善，建成县、乡、村三级医保服务网点X个，下放医保服务事项X项，乡镇可办事项达X项，群众“身边办”实现率达X%。跨省异地就医直接结算全面推进，跨省联网定点医药机构达X家，累计实现跨省异地就医直接结算X人次，减少群众垫资X万元。医保信息化建设提速增效，医保码激活率达X%，就医买药实现“一码通办”，医保政务服务线上可办率达92%。“药品比价”小程序全面应用，为群众就医购药提供实时参考。医保经办流程持续优化，生育津贴审核支付时限压缩至10个工作日内，医保基金结算周期从30个工作日压缩至不超过20个工作日，部分地区实现“次日结”，群众获得感显著增强。
二、“十五五”规划背景
（一）建设成效。“十四五”时期，X县医疗保障事业取得历史性成就，制度体系更加完善，保障水平稳步提高，基金运行安全稳健，服务质量显著提升，为“十五五”时期医保事业高质量发展奠定了坚实基础。
——制度体系更加成熟定型。X县已建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。基本医疗保险参保率稳定在95%以上，实现应保尽保。门诊共济保障机制全面建立，个人账户家庭共济全面实现，长期护理保险试点稳步推进，各项制度间衔接更加顺畅，制度合力持续增强。
——保障水平稳步提高。职工和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右。大病保险保障水平稳步提高，医疗救助托底保障功能充分发挥，实际报销比例达84.27%。药品耗材集中采购常态化开展，累计采购药品435种，平均降价超50%。医保目录动态调整机制建立健全，“十四五”以来累计402种药品进入目录，群众用药负担持续减轻。
——基金运行安全稳健。截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元，基金运行监测不断强化。医保基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进，“十四五”时期累计追回医保基金1045亿元。智能监管系统广泛应用，大数据、区块链等信息技术赋能基金监管，监管精准度和效率显著提升。
——医保服务便捷高效。全国统一的医保信息平台建成使用，医保码激活人数超12.36亿，就医买药实现“一码通办”。跨省异地就医直接结算全面推进，跨省联网定点医药机构达64.4万家，累计减少群众垫资5900亿元。五级医保服务网络基本建成，打造“15分钟医保服务圈”，群众幸福感、获得感、安全感持续增强。
（二）形势分析。在肯定成绩的同时，我们也要清醒认识到X县医保工作仍面临诸多挑战和不足，亟需在“十五五”时期加以解决。
——认知思维层面存在局限。部分干部对医保工作的战略地位认识不足，仍将医保视为单纯的经济补偿制度，对其在“三医联动”中的基础性、引领性作用认识不深。系统思维、战略思维、创新思维有待加强，难以适应医保高质量发展要求。部分群众对医保政策理解不全面，过度保障期望与基本医保定位之间存在矛盾，政策宣传引导力度仍需加大。
——制胜能力层面存在短板。医保精细化管理能力不足，专业化、职业化队伍建设滞后。现有医保人才队伍在数量和能力上不能完全适应新形势要求，临床医学、法学、管理学、统计学、计算机等复合型人才短缺。大数据、人工智能等现代信息技术在医保领域的应用深度不够，智慧医保建设水平有待提升。医保治理体系现代化水平不高，多方参与、协同治理格局尚未完全形成。
——制度机制层面存在障碍。医保制度碎片化问题依然存在，不同制度间衔接不够紧密。医保支付方式改革仍需深化，按病种付费质量有待提高，多元复合支付体系尚未完全建立。医疗救助统筹层次低，托底保障能力不足，防范化解因病返贫致贫长效机制仍需完善。长期护理保险制度框架尚未完全建立，失能人员长期照护压力较大。
——综合保障层面存在弱项。医保基金统筹层次有待提高，基金共济功能发挥不充分。医保服务均衡性不足，农村地区服务可及性低于城区。医药服务供给结构性矛盾突出，基层医疗服务能力不足。医保法律法规体系不健全，医疗保障法尚未出台，基金监管刚性约束不足。
（三）发展机遇。“十五五”时期是我国全面建设社会主义现代化国家的关键时期，也是X县医疗保障事业实现高质量发展的重要战略机遇期。
——政策环境持续优化。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，作出了一系列重要部署，为医保改革发展提供了根本遵循。共同富裕目标要求医保更加注重公平适度，健康中国战略要求医保更加注重健康保障，积极应对人口老龄化国家战略要求医保更加注重长期照护，这些都为医保发展创造了有利政策环境。
——技术革命赋能发展。大数据、云计算、人工智能、区块链等新一代信息技术迅猛发展，为医保精细化管理、智能化监管、便捷化服务提供了强大技术支撑。智慧医保建设将迎来重大机遇，医保治理体系和治理能力现代化水平有望大幅提升。
——产业升级创造空间。银发经济、健康产业蓬勃发展，长期护理保险试点扩大将拉动社会资本投入相关产业超过500亿元，医保基金对创新药支出大幅增长，2024年支出是2020年的3.9倍，年均增速达40%，医药产业创新发展为医保提供更多优质产品和服务。
——群众预期倒逼改革。随着经济社会发展，人民群众对高质量医疗保障服务的期待日益增强，倒逼医保制度改革深化。共建共治共享理念深入人心，多方参与、协同治理格局加速形成，为医保高质量发展创造良好社会氛围。
三、总体要求
（一）指导思想。高举中国特色社会主义伟大旗帜，以马克思列宁主义、_思想、_理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、_新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心的发展思想，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，服务和融入新发展格局，以推动医保高质量发展为主题，以深化医保制度改革为主线，以_机制创新为动力，以满足人民群众日益增长的健康需求为根本目的，紧紧围绕“保基本、防大病、兜底线”的功能定位，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，为X县全面推进乡村振兴、实现共同富裕提供坚实健康保障。
（二）规划原则
——坚持党的全面领导，把牢发展方向。坚决维护党中央权威和集中统一领导，完善党领导医保工作的_机制，确保医保改革发展始终沿着正确政治方向前进。充分发挥党组织在医保改革发展中的领导核心作用，为实现医保高质量发展提供根本保证。
——坚持以人民健康，增进民生福祉。始终把保障人民健康放在优先发展的战略位置，将人民健康 ……

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