在区2026年医疗保障工作暨医保系统_风廉政工作会议上的讲话

在区2026年医疗保障工作暨医保系统_风廉政工作会议上的讲话
同志们：
今天，我们召开全区2026年医疗保障工作暨医保系统_风廉政工作会议，主要任务是深入学习贯彻全国、全省医疗保障工作会议精神，全面落实市政府对医保工作的批示要求，总结回顾2025年工作，安排部署2026年重点任务，纵深推进医保系统_风廉政建设，动员全区医保战线广大干部职工凝心聚力、担当作为，奋力开创医疗保障事业高质量发展新局面。
一、肯定成绩、正视不足，切实增强做好医保工作的责任感和紧迫感
2025年，全区医保系统在区委、区政府的坚强领导下，攻坚克难、砥砺前行，各项工作取得显著成效。
一是参保扩面扎实推进，兜底保障更加有力。全区城乡居民参保达39.83万人，资助困难群众2.17万人、604.32万元，有效防止了因病致贫、因病返贫现象发生，筑牢了民生保障底线。
二是基金监管持续强化，监管效能明显提升。累计查实违规使用医保基金343.36万元，行政处罚及协议处理违约金171.88万元，有力震慑了欺诈骗保行为，维护了基金安全运行秩序。
三是集采改革深化落实，群众负担显著减轻。药品耗材集采节约费用超1500万元，切实降低了群众就医购药成本，让改革红利更多更公平惠及人民群众。
四是服务质效不断优化，便民利民成效明显。36项高频事项实现“全市通办”，异地就医直接结算率稳步提升，群众办事更加便捷高效。
五是支付方式改革稳步推进，医疗行为更加规范。DIP支付方式改革进入实际付费阶段，覆盖全区91.1%的定点医

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形成激励约束机制。要注重数据质量与标准建设，强化数据采集、传输、存储、使用标准和规范。要建立多方参与的评价与争议处理机制，确保改革平稳有序推进。要加强对医疗机构的培训指导，提升医务人员业务能力，促进医疗机构提质增效。
深化县域医共体打包付费。按照“总额预付、结余留用、超支分担”的原则，完善医共体医保基金打包付费机制，激发医共体内部控费增效的内生动力。要加强与卫生健康部门的协同配合，推动医共体建设与医保支付方式改革有机衔接。
提高集采工作精细化水平。常态化制度化推进药品耗材集中带量采购，扩大集采覆盖面，让更多质优价廉的药品耗材惠及群众。要加强集采执行情况监测，确保中选产品优先采购、优先使用。要完善医保基金与医药企业直接结算机制，减轻企业资金压力。
（三）筑牢基金安全防线，守护群众“救命钱”
持续深化专项整治。保持打击欺诈骗保高压态势，聚焦骨科、血液净化、心血管内科等重点领域，聚焦虚假诊疗、虚假购药、虚假住院等典型行为，开展专项整治行动。要加大查处力度，对欺诈骗保行为零容忍，发现一起、查处一起、曝光一起，形成强大震慑。要完善部门协同机制，加强与公安、卫健、市场监管等部门的联动配合，行刑衔接、纪法贯通，形成监管合力。
加强智能监管应用。充分发挥医保基金智能监管子系统作用，实现事前预警、事中监控、事后审核的全流程监管。要运用大数据分析技术，及时发现异常数据和违规线索，提高监管的精准性和时效性。要推进智能监管系统与定点医药机构信息系统的互联互通，实现监管全覆盖、无死角。2026年要实现智能监管子系统对定点医药机构审核全覆盖，违规数据发现率和问题整改率大幅提升。
严格执行定点医药机构年度准入退出机制。健全定点医药机构准入评估标准，严格准入程序，确保符合条件的医药机构纳入定点范围。要完善退出机制，对严重违规、屡教不改的定点医药机构，坚决取消定点资格。要加强日常管理和年度考核，建立动态管理机制，促进定点医药机构规范服务行为。
（四）优化医保经办服务，提升群众满意度
深化“高效办成一件事”改革。按照“最多跑一次”的要求，梳理医保经办服务事项，优化办事流程，精简办事材料，压缩办理时限。要推动医保服务从“线下跑”向“网上办”“掌上办”转型升级，让数据多跑路、群众少跑腿。要推广医保电子凭证应用，拓展应用场景，实现药店、医院等场景的即扫即付，提升就医购药便利性。要推动电子处方线上流转，扩展至门诊慢特病、普通门诊等场景，提升服务效率和资源配置水平。
提升异地就医直接结算率。完善异地就医直接结算工作机制，扩大结算范围，简化备案流程，提高结算效率。要加强异地就医政策宣传，让群众知晓政策、会用政策。要加强与异地医保部门的沟通协调，及时解决结算中遇到的问题，确保群众异地就医能够及时便捷结算。
推动医保服务下沉。将医保经办服务延伸至乡镇、街道和村（社区），打造“家门口”的医保服务。要加强对基层医保服务人员的业务培训，提升服务能力和水平。要健全基层医保服务网络，打通服务群众“最后一公里”。
（五）推进智慧医保能力建设，赋能医保高质量发展
拓展医保电子凭证应用场景。医保电子凭证是全国统一的医保信息平台建设的重要成果，是推进智慧医保建设的重要抓手。要加大推广应用力度，提高激活率、结算率，实现药店、医院、经办机构等场景的全覆盖。要推进医保电子凭证在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询等全流程的应用，实现“一码通办”。
强化数据安全管理。医保数据涉及群众切身利益，数据安全至关重要。要建立健全医保数据安全管理制度，落实数据安全责任制。要加强网络a全防护，做好信息系统安全等级保护工作。要规范数据使用权限，严禁违规查询、泄露参保人员信息。要加强数据备份和灾备能力建设，确保医保信息系统安全稳定运行。
推进医保码全场景应用。推广“刷脸”结算新模式，采用“人脸识别+实名+实人”安全核验技术，简化就医流程，减少排队时间。要推广“医保钱包”功能，支持跨省共济，方便资金转移。要推动医保移动支付，实现线上支付、线上结算，让群众享受更加便捷高效的医保服务。
三、坚持从严从实，纵深推进医保系统_风廉政建设
医疗保障关乎人民群众切身利益，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保系统_风廉政建设尤为重要。要以更高标准抓好医保系统_风廉政建设，为医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保障。
（一）坚持政治统领，把为民造福作为最大政绩
医保系统全体干部职工要牢固树立以人民为中心的发展思想，把保障人民健康作为首要政治任务。要始终站稳人民立场，把群众满意不满意作为衡量工作的根本标准。要坚守医保人的初心使命，守护好群众的“看病钱”“救命钱”。要深入学习贯彻_的创新理论，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，确保_中央决策部署在医保领域不折不扣落实。
（二）坚持标本兼治，完善重点环节内控机制
医保领域廉政风险点多面广，基金监管、药品集采、定点准入等重点环节廉政风险尤为突出。要建立健全权力运行监督制约机制，完善内控制度，规范权力运行。要加强对重点岗位、关键环节的监督管理，查找廉政风险点，制定防控措施。要推进医保政务公开，主动接受社会监督，让权力在阳光下运行。要完善医保信息系统，通过技术手段强化监督制约，减少人为干预空间。
（三）坚持正风肃纪，常态化开展警示教育
警示教育是_风廉政建设的重要抓手。要常 ……

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