关于我市医疗保障工作情况的调研报告

关于我市医疗保障工作情况的调研报告
根据省人大常委会要求和市人大常委会2024年监督工作安排，2至4月份，市人大常委会组成调研组，由党组书记、主任X和副主任X带队，对我市医疗保障工作情况开展了调研。调研组赴X区、X县实地调研，还配合省人大常委会党组副书记、副主任X到市实地调研，召开了医疗保障工作市直相关部门及专家、人大代表、社会组织座谈会，走访部分定点医疗机构、医药企业等，召开座谈会听取了相关区（县、市）政府关于医疗保障工作情况的汇报，要求未实地调查到的县（市、区）人大常委会上报自查报告。通过实地调研、听取汇报、体验办理、进代表联络站线上线下征求意见，梳理近两年人大代表和政协委员提出的与医保相关的代表建议、委员提案，调取审计部门相关专项审计报告、征求监察部门工作中发现的医保领域相关问题等形式，较为全面地了解了我市医疗保障工作情况，现将调研情况汇报如下：
一、基本情况
市政府高度重视医疗保障工作，近些年来，我市抓改革、促共富、优服务、惠民生、强监管，不断推进多层次共富型医疗保障体系建设，医保基金运行平稳，为健康X、共同富裕市域样板打造打下良好基础。截止2023年底，我市基本医保参保768.7万人，户籍人口参保率99.7％，其中职工参保268.8万人，城乡居民参保499.9万人。“X”参保率58.4％。长期护理保险参保352万人。2023年医保基金当期收入255.7亿元、支出229.5亿元，累计结余471.5亿元。
（一）完善制度，不断提升医疗保障待遇。一是出台《市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》（X〔2021〕X号）《市全民医疗保障办法》

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众负担6亿元。五是医疗服务价格改革让价格更合理。2021年完成全市公立医院4160多项价格项目调整，2023年针对口腔种植牙开展提质降费专项治理，单颗种植牙费用从均价12000元降至6600元以内，减轻群众负担超亿元。
（四）便捷智慧，优质共享医保公共服务。一是线上办理成主流。24项医保业务实现百分百“掌上办”“网上办”，2023年线上办件量达180万件，占总办件量的80％。二是构建“15分钟医保服务圈”。实现全市185个镇街、3724个村社、443个“医银合作”网点、852个“医医合作”网点医保服务全覆盖，打造“就近办”地图被全国推广。2023年，先行先试全省医保通办，29项医保高频事项可在温直接办理。全省率先试点浙闽边医保通办，第一批开通13项医保服务。三是跨省异地就医实现即时结算。全省首批实现定点医疗机构异地联网开通率100％，跨省异地就医直接结算率超80％，2023年为异地来温群众结算近462万人次，我市参保群众异地就医直接结算454万人次，分别减少垫付资金11.4亿元和23.6亿元。四是着力推进定点医疗机构医疗检验、检查信息共享。已有518家定点医疗机构，其中283家机构实现医疗检验、检查信息共享，390家机构实现医疗检验结果互认。
（五）安全规范，不断加强医保基金监管。一是部门协作打击欺诈骗保。医保、检察、公安等7部门联合印发《市医保领域打击欺诈骗保行为跨部门协同监管机制》，在全省率先建立跨部门协同监管机制。二是深化国家医保基金行政监管执法试点、省医保基金监管基层综合治理试点（X）等创建，探索制定《医保基金行政监管执法规程》等全国性医保行政执法标准。三是飞行检查有效解决“熟人社会、同级监管”难题。组建涵盖全市二级以上医疗机构医学专家、财务、信息人员以及基金监管业务骨干的200余人飞检专家队伍，动态调整队伍，以查代学，进行重点领域飞检，累计开展15组次，暂停医保协议资格431家次、解除医保协议资格25家次。四是大数据赋能基金监管。迭代违规问题高发领域筛选规则，构建数据模型，实现事前医院端智能提醒、事中经办端规范审核、事后行政端高压监管的全流程防控，“951”医保信用数字监管体系获评省信用数改应用场景十佳示范案例，2023年全市医保违法违规发生率较2022年降低21％，累计追回医保基金1.39亿元。
二、存在的问题
近年来，我市在深化医疗保障制度改革，推进医疗保障工作方面做了大量工作，但面对人口迅速老龄化、群众的高医保期望值、政府的有限财力，医保基金的安全可持续运行和增强群众获得感、幸福感、安全感面临着越来越大的压力，还存在着以下亟待解决的困难和问题：
（一）上下互动部门协作需进一步加强。一是医保系统省级集中后，省智慧医保平台数据不回流，省智慧医保平台没有给地市、县开发专属地市、县的基金数据分析工具，也没有帮助地市去分析，比如每年提供一个专属地市和各县（市、区）的分析报告，不能满足地市和县（市、区）政府、相关部门对医保数据分析决策要求，尤其在基金监管、财务决算等方面，调取数据需向省局申请，还受各种限制。导致市县反馈延迟、审核滞后，不能及时发现定点医疗机构、药店的数据异常情况，及时反馈提醒，致医疗临床业务犯错连续数月被处大额处罚。二是部门间数据共享和信息交换还不够顺畅。如公安部门的交通事故认定、报警、案件调解信息和民政部门的人员死亡、火化信息还未向医保部门开放获取途径，以便于第三方责任的报销和及时做到人死卡销。民政部门婚姻登记信息和卫健部门生育服务登记信息无法无法准确获取，造成生育津贴“无感申办”工作推进缓慢。三是市县之间沟通不够。有县（市、区）反映，在本地医院住院报销要以DRG控费方式结算，而去X、X、X等地住院却以实际发生的项目支付方式结算，致他们医保基金异地就医支出猛增。但据了解省内医院住院报销都是按DRG控费方式结算的，去上海才不是。四是职工个人账户改革支持氛围需营造。随着国家医保待遇清单制度的落实，稳待遇与保持支出平衡压力日益突出。此次改革注重向患病群众、老年_倾斜，虽然职工个人账户会有不同程度调整，但通过提高职工门诊待遇、扩大个人账户使用范围等措施，能进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医保制度。
（二）“三医联动”需进一步推进。一是住院DRG支付方式有待细化。由于不同学科、类型和层级医院的服务特点差异较大，出现医院的重症医学科按现有DRG支付标准入不敷出，内科、血液、精神、儿童等专科和中医医院的技术价值体现不准确。同时监管发现，部分医疗机构有违规入院、高套病组、推诿收治疑难重症、提前出院、住院费用转嫁门诊等违规操作方式。二是药品集采制度有待优化。个别集采药品生产厂家因为产能不足或设备更新等原因，不能及时供货，造成该部分集采药品供应短缺。由于患者对原先药品品牌的依赖性、医生的用药习惯，有个别药品集采后价格下降有效成分也降低，临床接受度低，导致部分集采降价药品临床接受度不高，影响了集采任务完成。三是中药饮片价格调整机制有待健全。近年来，中药饮片价格大幅上涨，虽医保部门落实季度价格磋商机制，定期微调，但往往滞后，部分中药饮片生产企业生产亏本，导致医院出现少部分品种中药饮片采购难、供应不上。四是定点医院需大量垫付患者就医过程中的医保报销费用，占用大量流动资金，也拖累药企收回药品器械款。五是基层医疗服务价格管理、动态调整等制度有待完善。基层医疗服务价格项目目前仍执行2012年版本，如护理费5元／天，且无法收取高级职称诊查费。
（三）医保基金可持续性需进一步重视。一是基本医保继续扩面难度大。我市基本医保户籍人口参保率已达99.7％，全民参保扩面挖潜只能在企业职工、灵活就业人员、新生儿和学生身上 ……

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