县医保局2025年工作总结与2026年工作思路

2025年，在县委、县政府的坚强领导下，县医保局深入贯彻落实省、市医保局工作部署，始终坚持“以人民为中心”的发展理念，以改革创新为引擎，以民生保障为根本，统筹推进风险防控与事业发展，在优化服务、深化改革等方面持续发力，群众医保获得感显著增强。现将全年工作情况总结如下。
一、抓党建强思想，机关建设再上“新台阶”。
一是深化八项规定学习教育。立足医保民生保障核心职责，科学制定覆盖全员、靶向明确的学习计划，同步出台医保系统“廉洁文化教育”系列活动方案，全局聚焦“五个有之”突出问题，开展专题大讨论、大排查；组织召开涉医亲属集体座谈会，引导亲属认清利益输送风险，签订《家庭助廉承诺书》，从家庭端阻断裙带关系滋生；通过集中专题学习、党员发挥先锋模范作用带头学、廉政基地实境教学、“个人自学打卡+心得交流”等模式，推动党员干部学深悟透，筑牢守护医保基金安全、维护群众利益的思想防线。二是高效化解信访矛盾。建立信访稳定常态化工作机制，每周对来信来访及12345工单进行梳理调度，确保群众诉求及时解决。今年以来，累计处理来信来访、举报投诉和12345工单576件，通过规范的工作流程和高效的处理机制，实现办结率100%，有效维护了群众的合法权益，促进了社会和谐稳定。三是常态化开展队伍教育培训。以夯实服务保障能力为核心目标，积极开展丰富多样的学习培训活动；组织业务科室先后参加省市学习交流，精准借鉴先进经办模式与政策执行经验；同时，定期举办业务竞赛、岗位练兵活动，以赛促学、以练促能，全方位拓宽

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门诊慢性病减少2.36万人次、发生费用下降1603万元、统筹基金下降876万元、救助基金下降85万元，医保基金使用效能显著提升。二是推动落实带量采购工作。全面贯彻落实阳光采购政策，积极推动全县23家公立医疗机构按时序在省阳光采购平台规范采购药品和医用耗材。今年以来，组织开展国家、省集采药品12批、医用耗材14轮共计26批（轮）集中带量采购工作，集采药品采购总金额为12828万元，全县公立医疗机构集采药品总金额占省平台阳光采购总金额30%以上。通过带量采购，降低了药品和医用耗材价格，减轻了群众就医负担。三是全面落实DRG支付方式改革。积极推进DRG2.0版本落地实施，推动医疗机构建立与支付方式改革相适应的内部管理机制，引导医院主动控制成本、规范诊疗行为；全面打通医保基金即时结算通道，持续优化提升医保基金支付效能；加强与医疗机构之间的沟通协商，建立支付方式改革“月告知、季公布、年通报”的长效常态沟通交流工作机制，主动公布统筹区内支付方式改革进展、医保基金使用等情况。改革后DRG拨付总费用下降24%、住院人次下降16%，呈现双降态势，清单上传率、质控率100%，病组覆盖率达78.87%。
四、出重拳严打击，基金监管构筑“新防线”。
一是常态化开展基金运行分析。建立健全医保基金动态分析机制，定期不定期对全县医保基金收、支、备、余情况进行全面核查，实时掌握基金运行态势。对基金分析中发现基金超支或运行异常定点医疗机构重点判析，进行基金约谈提示，建立健全应急处置机制，构建风险防控屏障。二是深入推进医保基金管理突出问题治理。联合公安、市场监管等7部门开展医保基金管理突出问题专项整治，聚焦“生育保险”“追溯码”等群众关切问题，紧盯线索核查、现场检查、问题整改等关键环节，建立“查处—整改—回头看”闭环机制；联合卫健联合印发《XX县近三年违法违规使用医保基金问题举一反三整改工作方案》，组织开展3轮定点医药机构自查自纠整改工作，对医保基金使用情况进行“全面体检”。三是高效融合日常监管与专项检查。积极组织开展“医保基金安全靠大家”集中宣传月活动，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围，组织开展全覆盖专项稽查，今年以来，全县共处理定点医药机构210家，追回医保基金1066.58万元，加处违约金164.72万元，追回个人违规费用25.88万元，暂停医保服务协议42家，解除医保服务协议12家，约谈提醒48家医药机构，行政处罚3起，行政罚款1.57万元，暂停医疗费用联网结算1人，有力震慑了违法违规行为，维护了医保基金安全。
五、知民意暖民心，经办质效实现“新跨越”。
一是简化办事流程。积极推动“高效办成一件事”落地落细，通过优化业务流程、整合资源、信息共享等方式，实现生育保险直接联网结算、生育津贴支付“免申即享”、新生儿“出生一件事”高效集成办理；全面推进医保基层高频事项“一平台”办理，建成覆盖全县15个镇区、238个村居的电子政务外网，促进医保基层政务服务与保障管理服务同步发展，全面提升基层医疗保障水平。二是有序推动长护险试点。启动实施全市统一政策的长护险制度，精心组织、稳步推进试点工作。目前，已完成16.2万人参保缴费，遴选出3家定点评估机构、24家定点护理服务机构。经过严格审核，531名重度失能人员完成公示，37家机构已开展分类护理，当前，评估与护理服务进度、质量在全市各县（区）位居前列，为失能人员及其家庭提供了有力的保障和贴心的服务。三是持续深化数据赋能。以数字化转型推动医保服务效能升级，实现医保业务由参保人员个人“申请办”向平台“智能办”转变，个账资金结算效率大幅提升，达成“秒到账”目标。截至目前，已顺利完成1538人次转入、835人次转出业务；全力推进医保综合服务终端网络升级，完成商捷厂商刷脸设备从无线网络到有线网络的改造，同时落实医保药品追溯信息采集接口改造任务，进一步提升医保服务数字化、智能化水平，切实增强群众办事便捷度。
2025年，县医保局在各方面工作中取得了一定成绩，但也清醒认识到工作中还存在一些不足和挑战。如：参保结构不优、经办服务能力有待提升等等。2026年，我们将紧扣国家、省、市部署的医疗保障工作任务与目标，不断深化改革创新，加强管理服务，推动医保事业高质量发展，为群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。
一是聚焦“作风强基”，筑牢医保事业政治根本。
持续推进中央八项规定精神学习教育，通过系统的理论学习、案例剖析和实践研讨，将八项规定精神融入日常工作的每一个环节，从思想根源上筑牢党员干部的纪律意识和规矩意识；组织开展“作风建设进窗口”实践活动，把纪律要求嵌入参保登记、待遇核算等核心经办流程，从思想根源杜绝“松懒散”；以党建为引领，联合纪检部门开展作风专项巡查，2026年底前实现全县医保经办机构监督全覆盖，营造“清廉医保、高效服务”的政治生态，为XX医保高质量发展夯实组织保障。
二是聚焦“精准扩面”，织密全民医保保障网络。
以强化全民参保意识为关键抓手，重点瞄准新生儿、新业态就业人员、农民工等_，通过社区宣讲、校园科普、行业平台推送等多元形式，深入解读医保“保基本、防风险、惠民生”的重要性与必要性。同时，精准摸排基层群众尤其是低收入_不愿参保的症结，如缴费压力顾虑、政策理解偏差等，通过针对性政策答疑、缴费帮扶指引 ……

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