在医保基金监管工作会议上的讲话

在医保基金监管工作会议上的讲话
同志们，今天召开*区医药机构医保基金监管警示教育暨约谈会议，是经局党组研究决定召开的，目的就是进一步落实国家和省市医疗保障基金监管工作会议精神，总结今年以来打击欺诈骗保所做的工作及工作成效，安排部署下一阶段工作，此次会议也是打击欺诈骗保动员会、工作部署会、集体约谈会。按照省、市局工作部署和安排，我区基金监管工作紧紧围绕堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的要求，组织开展了系列专项整治行动，取得明显成效，进一步完善医疗保障治理体系，保障医保基金安全、可持续。下面，我就推进我区医保基金监管工作强调三点意见。
一、提高政治站位，强力推进基金监管工作的开展
区医保局把打击欺诈骗保、保障基金安全、维护群众利益作为整个医疗保障工作的_和重点，按照国家、省、市局工作部署和工作安排，我区基金监管工作紧紧围绕“防风险、保安全、建机制、促发展”的工作思路，以打击欺诈骗保、堵塞管理漏洞为工作重点，以日常监管以

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氛围。
二、扎实开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项治理工作
一是要提高政治站位。基金监管事关国计民生，必须提高站位，增强大局意识。医疗保障和医疗服务，是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，也是社会和谐稳定的压舱石，更是重要政治责任。_、_对此高度重视，__多次作出重要指示批示要求加强监管，维护医保基金安全，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”。省委省政府、市委市政府和区委区政府坚决贯彻落实__系列重要指示精神，分别就此项工作作出过明确指示，提出了明确要求。今天我们召开的会议，就是要进一步落实好国家省市区的会议精神，把打击欺诈骗保工作向纵深推进。我们要深刻认识当前基金监管工作面临的严峻形势，强化使命担当，把严厉打击欺诈骗保作为首要政治任务。
二是要强化逐级责任追究。完善举报制度，规范线索查办。按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》要求，制订出台举报奖励具体实施细则。明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。同时规范举报处理流程。规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。规范经办稽核，强化协议管理。规范协议内容，细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施。针对不同类型、不同性质定点医药机构，细化服务协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。加强协议管理，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。
三是要依法依规自查自纠。要巩固高压态势，突出打击重点。要整合各部门资源，集中专门力量，逐一排查区内定点医疗机构违约违规违法行为，实现定点医疗机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查、大数据比对等方式，将医保基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；民营医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、挂床住院、重复检查、违规用药、违规收费、分解收费、盗刷医保卡等行为；定点零售药店，重点查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人员购买生活日用品等行为。要组织定点机构对自身存在的问题开展自查自纠。对自查自纠出的问题所涉及的医保资金要主动上缴医保资金账户，严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《省医疗保障基金监管办法》等法规，保障问题不再发生。对于心存侥幸的，不主动纠正问题的，不积极配合工作的都要加大处罚力度，对问题严重的要移交司法机关处理。要推动综合监管，促进行业自律。积极与卫健、公安、市场监管、审计、财政等部门协调沟通，建立健全综合监管协调机制，实行“一案多查”“一案多处”，对疑似违规违法案件，积极协调公安、卫健、市场监管等部门参与查处，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。探索建立医保“黑名单”制度，将严重违规的定点医药机构、医保医生和参保人员纳入“黑名单”，并入国家和省市区信用管理体系，发挥联合惩戒威 ……

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