县医疗保障局2022年工作总结2023年工作计划

县医疗保障局2022年工作总结2023年工作计划
今年以来，县医疗保障局在县委县政府的正确领导下，坚持以人民为中心的发展理念，发挥党建引领作用，激发干事创业活力，坚决守牢“一排底线”,加快构建经办服务优质高效、医保待遇及时享受、医保基金安全可控的医疗保障服务管理体系，切实提高人民群众的满意度，圆满完成县委县政府交办的各项工作任务，现将工作情况汇报如下：
一、以党建引领为根本，让群众满足感更加充实
（一）扎实推进模范机关创建。以建设“让_放心、让人民群众满意”模范机关为目标，依托新办公场所建设了高规格的党建文化长廊，巩固党建堡垒阵地，举办了多种丰富多彩的党建活动，进一步促进了“党建+医保”的相互融合，在2022年*县模范机关党建观摩中作为观摩点迎接了全县观摩，被评为“县直模范机关创建工作先进单位”。
（二）成立“零距离”医保面对面宣传工作组。抽调局党员先锋和业务骨干组建5个医保政策宣讲队，常态化开展“医保政策进万家”活动。指导医疗机构制作医保政策明白纸，入院宣教内容增加医保待遇政策解读，让患者更直观、更便捷地了解医保政策；结合医疗机构义诊活动，宣讲队走到群众身边，帮助群众解读医保政策，特别是对群众关心的医保费

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公开，大数据筛查违规医疗费用。今年以来，共开展夜间突击检查40余次，约谈医疗机构8家，对23名医保医师予以扣分，开展“双随机、一公开”检查2次、超总控专项整治检查1次、DIP付费方式下基金监管检查1次，追回医保基金133.55万元，行政罚款30.66万元。
(三)“全链条”审核监管，聚力提升基金监管“标准化、规范化”。高标准建设基层医疗机构实名认证系统。为全县462个定点村卫生室、14家定点乡镇卫生院统一安装了高标准的“五合一”实名认证设备，通过就诊实名认证系统实现医保门诊报销的“事前”监管。建立健全门诊报销“五初审五复审”制度。系统初审诊疗费计费、报销费用输入、是否超量拿药、是否超限制范围将药品纳入报销、是否集中报销等情况，报销材料复审门诊处方。通过定期电话回访、实地督查、问题通报流程，健全全覆盖检查制度。
我县基金监管工作经验《**：医保严查“三个明细”，药品违规“无所遁形”》被省医保局发文推广，基层医疗机构“全链条”审核监管体系运行良好，已获批*市“医保内控和审核监管标准化试点”项目。基金监管工作一些做法先后被*日报头版、大众日报、大众网、中国发展网以及县政府政务信息进行了宣传报道。
三、以提升服务为抓手，让群众认同感更高更强
（一）“一体两翼”，让服务体系“更健全”。以打造“15分钟医保服务圈”为契机，探索出“1+15+20+N”和“一体两翼”的覆盖县乡村三级的医保服务体系新路子。“一体”，即打造一个覆盖城乡的医保经办服务体系;“两翼”是一条线沿着县、乡、社区（村）医保服务窗口推进；另一条线沿着县级医院、乡镇卫生院、村卫生室延伸，在最基层闭合交叉，汇集形成横到边、纵到底的医保服务网络。截至目前，全县15个镇街、20个定点医疗机构、417个村（社区）全部建成标准化医保服务站（点）并投入运行。
（二）“医院直办”让参保患者“不奔波”。按照“六有一能”标准组建医院医保服务站，负责处理和反馈参保患者就医时出现的各类医保问题。医院医保服务站承接了门诊慢性病申办、异地就医备案、医疗救助、医保信息查询等25项医保业务；对于就诊患者尤其是不太会用智能手机的老年人，在医院提供“一站式”基本医疗、大病保险、医疗救助报销和查询服务，省去了到政务大厅医保窗口查询办理医保和要了解年度统筹费的“跑腿”。
（三）“村级代办”让群众救助“少跑腿”。村委设立医保便民服务站点，配备专职医保代办员，为群众提供医保参保登记、医疗救助申报等12项帮办代办服务。村卫生室设为医保服务“代办点”，乡村医生作为医保政策“明白人”，为群众提供医保门诊报销的同时，宣讲医保政策。同时建立特殊_、两病患者“关怀档案”，开展服务队上门帮办，免费提供查体、测量血压、送药上门等服务。
自“15分钟医保服务圈”建立以来，各乡镇（街道）医保服务站服务群众5400余人次，办理医保服务事项2600余件;医疗机构医保服务站服务群众13680余人次，村级医保服务点接受群众咨询4600余人次，帮办代办医保服务事项268件，真正满足了群众“家门口”的医保服务需求。齐鲁晚报、大众日报客户端、海报新闻、中国发展网以及《*电视台新闻联播》等多家媒体对我县“15分钟医保服务圈”建设成效宣传报道。
四、以待遇提升为基础，让群众获得感更有保障
（一）居民医保住院待遇进一步提高。参保居民在一、二、三级医疗机构发生的住院医疗费用，医保基金支付比例分别提高5%，由原来的80%、70%、55%分别提高到85%、75%、60%；参保居民在一、二、三级医疗机构住院，基本医疗保险基金支付的起付标准由原来的200元、500元、1000元分别降为100元、400元、800元；
（二）居民门诊统筹待遇进一步提高。取消10元的门诊起付标准，门诊统筹基金支付比例普遍提高10%，一个自然年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额由200元提高到300元。
（三）居民医保乙类药品自付比例进一步降低。居民基本医疗保险执行国家、省统一的医疗保险药品目录，药品目录中的乙类药品自付比例降低10%，与职工医保乙类药品自付比例一致；
（四）职工医保最高支付限额进一步提高。职工医保最高支付限额由125万元提高到145万元，其中基本医疗保险最高支付限额由10万元提高到1 ……

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