市医保第三方监管项目3年工作总结汇报

市医保第三方监管项目3年工作总结汇报
自**年至**年以来，在市医疗保障局和XX，XX的正确领导下，于困难中玉汝于成，于压力中奋起拼搏，于创新中纵深推进。在工作上取得了新进展，新成就，新突破，现将三年来的工作情况汇报如下：
一、工作概述
（一）工作性质
XX市医保第三方监管服务中心承担市医保基金监管工作。由XX和XX两家保险公司共同组建，严

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，进行视频监控巡查XX次，外伤核查XX人次，异地核查XX人次，专家审核XX件。在高压态势的监管下，欺诈骗保、过度医疗等违法违规行为得到了有效的遏制。
（二）严字当头抓考核，确保医保基金使用率大幅提升。对定点医药机构进行考核，并将稽核结果上报于医保局，为医保局提供了详尽准确的考核依据。通过严格的考核体系，医药机构考核扣款增长近X%，且考核结果得到被考核对象的一致认可。同时，重点监管违规行为，发现一起查处一起，绝不姑息，始终保持严字当头作风，累计查处违规案例XX件，追回违规资XX万元。
(三)引入“健康管理”新概念，监管模式创新加速形成。初步形成了基本医保“3+3”和“6+1”的监管服务模式。“3+3”主要内容为“三查三核”，即日常巡查、外伤协查、专项检查；费用审核、异地稽核、专家审核。“6+1”主要内容为“六坚持一管理”：坚持开展日常巡查；坚持专项检查特定内容；坚持驻点检查重点医疗机构；坚持现场排查可疑数据；坚持监督核查异地就医行为、医疗等病历及票据；坚持每季度组织一次集中审核。
三、工作中的难点
（一）专业人才队伍仍需加强。
（二）监管权限，法律主体地位尚未被解决。
（三）创新监管力度依然任务繁重。
四、今后打算
（一）借力互联网，开启“互联网+监管”智能化新路径。比如:大数据智能分析、人脸识别等手段。
（二）搭建“联动围栏”，开辟“共治共享”治理新格局。比如:引入在线 ……

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