在全县规范医保基金使用工作会议上的讲话

在全县规范医保基金使用工作会议上的讲话
同志们：
今天，我们在这里召开全县规范医保基金使用工作会议，主要任务是深入贯彻落实国家、省、市关于医疗保障基金管理的各项决策部署，总结前期我县医保基金使用管理工作情况，分析当前面临的形势与问题，安排部署下一阶段重点工作，进一步规范医保基金使用行为，提升定点医药机构服务质量，切实保障参保群众的合法权益。参加今天的会议有县委、县政府相关领导，县医保局、县卫健委、市场监督管理局等部门主要负责人，各乡镇（街道）分管医保工作的领导，以及全县各级各类定点医药机构的负责人等。刚才，县医保局、*镇卫生院、*街道社区卫生服务中心、*连锁药店分别作了汇报发言，他们从不同角度介绍了在规范医保基金使用、加强内部管理、提升服务水平等方面的做法和经验，讲得都很好，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际，我再讲几点意见。
一、提高思想认识，深刻领会规范医保基金使用的重大意义
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全平稳运行直接关系到广大参保群众的切身利益，关系到医疗保障制度的可持续发展，更关系到社会的和谐稳定。近年来，随着我县经济社会的不断发展，医疗保障事业取得了长足进步，参保覆盖面持续扩大，截至2024年底，全县基本医疗保险参保人数达到58.6万人，参保率稳定

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24年，县医保局在对镇一家民营医院进行检查时发现，该医院存在虚构住院病人、伪造手术记录等行为，涉及违规基金45.8万元。二是过度诊疗、过度用药。部分医疗机构为了追求经济利益，对患者进行不必要的检查、治疗和用药，增加了医保基金支出。据统计，2024年我县医保智能监控系统共发现过度诊疗疑似违规行为1200余条，涉及金额86.3万元。三是串换药品、耗材。一些定点药店将非医保目录内的药品、保健品等串换成医保目录内的药品进行销售，套取医保基金。2023年，县医保局查处了街道一家药店，该药店通过串换药品套取医保基金12.3万元，最终被解除医保服务协议。
（二）医保基金监管能力有待进一步提升。一方面，监管手段相对单一。目前，我县医保基金监管主要依靠人工检查和智能监控系统，但智能监控系统的功能还不够完善，对一些隐蔽性较强的违规行为难以有效识别。例如，对于医疗机构之间的分解住院、冒名就医等行为，智能监控系统的预警准确率还不高。另一方面，监管力量不足。县医保局负责基金监管的工作人员仅有8人，而全县定点医药机构有300多家，监管任务十分繁重，难以实现全方位、常态化监管。此外，各部门之间的协同监管机制还不够健全，信息共享不及时、不充分，形成了监管漏洞。
（三）参保群众对医保政策的知晓率和监督意识有待增强。虽然我县通过多种渠道开展了医保政策宣传，但仍有部分参保群众对医保基金的使用范围、报销流程、违规行为的举报方式等了解不够深入。在日常工作中，我们发现有一些参保群众为了贪图小利，将自己的医保卡出借给他人使用，甚至参与虚构医药服务项目套取医保基金的行为，这不仅违反了医保政策，也损害了自身和其他参保群众的利益。同时，参保群众对定点医药机构的违规行为监督意识不强，很少主动举报，使得一些违规行为难以被及时发现和查处。
三、强化工作举措，全面提升医保基金使用管理水平
针对当前我县医保基金使用管理中存在的问题，我们要采取有力措施，切实加以解决，不断提升医保基金使用管理的规范化、精细化水平。
（一）加强政策宣传培训，筑牢思想防线。一是扩大宣传覆盖面。要充分利用电视、广播、网络、宣传栏等多种渠道，广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和医保政策，提高参保群众和定点医药机构从业人员的政策知晓率。县医保局要组织编写通俗易懂的宣传手册，发放到各乡镇（街道）、村（社区）和定点医药机构，每年开展集中宣传活动不少于4次，确保宣传无死角。二是强化定点医药机构培训。建立健全定点医药机构常态化培训机制，县医保局每年要组织开展至少2次针对定点医药机构负责人和从业人员的培训，重点讲解医保基金使用的规范要求、违规行为的法律责任等内容。2025年，要对全县所有定点医药机构实现培训全覆盖，培训合格率达到100%。三是开展典型案例警示教育。选取近年来我县查处的医保基金违规典型案例，通过召开警示教育大会、编印案例汇编等方式，向定点医药机构和参保群众进行通报，用身边事教育身边人，增强其守法意识和自律意识。
（二）加大监管力度，严厉打击违规行为。一是完善智能监控系统。投入专项资金200万元，对我县医保智能监控系统进行升级改造，增加对分解住院、冒名就医、过度诊疗等违规行为的识别功能，提高预警准确率。同时，建立智能监控信息共享机制，及时将预警信息推送至相关部门和定点医药机构，督促其及时整改。二是强化日常监管和专项检查。县医保局要会同卫健委、市场监督管理局等部门，加大对定点医药机构的日常巡查力度，每月巡查不少于20家次。每年开展不少于2次的专项检查，重点检查定点医药机构的药品采购、诊疗服务、费用结算等环节。对检查中发现的违规行为，要依法依规严肃处理，绝不姑息迁就。三是建立联合惩戒机制。将定点医药机构的违规行为纳入信用评价体系，对失信机构实施联合惩戒，在医保定点资格、医保支付比例等方面予以限制。同时，畅通举报渠道，设立举报奖励基金，鼓励参保群众和社会各界参与医保基金监管，对举报属实的给予奖励。
（三）规范定点医药机构管理，提升服务质量。一是严格定点医药机构准入和退出管理。制定更加严格的定点医药机构准入标准，加强对申请机构的资质审核和实地考察，确保其具备提供规范医保服务的能力。同时，建立健全退出机制，对违规行为严重、整改不到位的定点医药机构，坚决予以取消定点资格。2025年，要对全县所有定点医药机构进行一次全面评估，不符合条件的坚决予以清退。二是督促定点医药机构加强内部管理。指导定点医药机构建立健全内部管理制度，规范医保服务行为，加强对医务人员的培训和考核，提高其业务水平和职业道德素质。鼓励定点医药机构运用信息化手段 ……

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