【提纲】一、工作成效及举措。（一）监管氛围进一步浓厚。一是开展法规解读。二是定期业务培训。三是加强新闻宣传。（二）监管机制进一步完善。一是建立全方位监管机制。二是建立全覆盖监管机制。三是建立全过程监管机制。（三）监管力度进一步加大。一是管办之间再平衡。二是强化协议管理。三是部门协同开展联合监管。（四）监管方式进一步多样。一是优化支付方式。二是数字化赋能线索提取。三是引入第三方开展监管。四是推动信用等级分类监管。二、存在的问题。（一）执法力量不足。（二）监管手段有限。（三）基金监管处罚力度偏弱。三、下步工作。（一）加强人才队伍建设。（二）强化事前事中监管。（三）逐步推进行政执法。
行政部门和医保经办部门职能职责，建立“协议管理+行政执法”分层监管。要求医保服务中心加强对问题线索的筛选并及时向上反馈，特别是涉嫌严重违法违规的问题线索，通过研判确定案件办理要点，强化职责配合，在处理处罚阶段区分并落实各自责任。****年该模式运行后，仅一年追回医保基金****万元，接近****年追回基金的**倍。
二是强化协议管理。注重走进医疗机构，把
调研、沟通和协商放在协议签订之前，建立了公开平等的协商谈判机制和沟通反馈渠道。****年为保证门诊共济政策落地落实，针对该政策运行中存在的处方管理、实名制就医、药品进销存管理及药品价格管理等问题专题研究，在省、市两定机构协议文本的基础上，制定了门诊统筹定点补充协议，倒逼医疗机构加强自我约束和管理。
三是部门协同开展联合监管。连续三年联合县卫健局、县市场监管局开展了不合理诊疗行为和定点零售药店（诊所）规范化管理专项治理，重点抽查定点医疗机构***余家，查实整改了**余条问题，充分发挥了联合监管、信息共享和联合督办整改等全方位联动。
（四）监管方式进一步多样。一是优化支付方式。按照“总额控制，预算管理，月预结算，年度清算”的方式与医疗机构进行DIP结算，引导医疗机构主动建立健全病案、质控、医保等科室设置，完善了医疗服务、病案质控、成本控制等管理制度，将医保基金使用管理从“结果监督”到“全过程监管”，进一步提升医保基金使用效能。
二是数字化赋能线索提取。充分发挥智能审核系统数据集合优势，从疑似问题检测输送，到接收信息、分析落地，最终实现信息回馈，在医保行为发生时实时监控、动态纠正。同时通过校验医保端结算数据，对每季度门诊住院结算信息进行筛选分析，确定初步问题线索，再根据疑点线索开展有针对性的现场检查。****年以来，通过该方式指导开展日常及专项监督检查，共下发检查通报**期，约谈**家，暂停医保服务协议**家，解除服务协议*家，追缴违规基金****万元，履行协议扣款****万元，质保金扣款****万元，累计追回资金*****万元。
三是引入第三方开展监管。建立医保基金监管专家库，共同参与慢门评审、业务培训及日常监督检查等工作。聘请医保基金监管社会监督员，加强医疗保障基金使用和管理的社会监督，全面推动形成“医保统筹、部门参与、社会联动”基金监管工作格局。利用太平洋保险公司数据处理优势，对****年*月以来骨科高值耗材、血液透析以及不合理诊疗、不合理收费等问题为重点稽核内容，精准定位违法违规行为，共查实问题线索***条，涉及违规基金****万元。
四是推动信用等级分类监管。出台《县基本医疗保险定点诊所和药店信用等级评定管理暂行办法》，确定信用好的AAA级定点机构**家、信用较好的AA级定点机构***家、信用一般的A级机构**家。同时分类实行差别化监管措施，对AA级降低日常监督检查频次，对**家AAA级定点医药机构优先开通慢门定点，其中*家AAA级定点零售药店开通了“双通道”管理药品销售，在提升定点医药机构自主监管的基础上，进一步促进了行业自律发展。
二、存在的问题
（一）执法力量不足。我局持证执法人员仅有**人，要监管每年数亿元的医保基金收支，监管力量薄弱。加之大多持证人员都在从事待遇保障经办工作，专职行政执法人员仅*人，在行政执法工作中能投入的时间和精力相对有限。另外医保行政执法涉及医药、医保政策、法律、财会、信息化等多个专业，我局行政执法人员专业技术水平也存在不足。
（二）监管手段有限。面对海量的医保结算数据，主要通过“比数据、查病房、翻病历、问病人”的方式，对已经发生的医疗费用开展稽核，事前、事中监管的手段相对有限 ……
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