【提纲】一、提高思想认识，加强组织领导。二、聚焦重点工作，持续巩固脱贫攻坚成果。（一）坚持政策稳定，继续开展“先诊疗后付费、一站式结算”服务。一要求，在5年过渡期内，要保持健康扶贫主要政策总体稳定。（二）持续加强医疗服务体系建设。（三）持续开展大病专项救治。（四）重点做好家庭医生签约服务和慢性病患者随访管理工作。一是高血压。二是糖尿病。三是结核病。四是严重精神障碍。（五）认真开展防返贫动态监测和健康帮扶工作。三、转变工作作风，狠抓工作落实。一是学习领会到位。二是责任落实到位。三是自查自纠到位。四是驻村帮扶到位。
在全县卫健系统巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接工作推进会上的讲话（提纲）
同志们：
今天，我们召开全县卫健系统巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接工作推进会召开这次会议，主要任务是认真学习中省市县关于
脱贫攻坚、乡村振兴相关文件及会议精神，对全系统2023年巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接工作进行再动员、再部署、再落实。
刚才，×××同志传达了《___关于做好2023年全面推进乡村振兴重点工作的意见》文件精神；×××同志对防返贫同台监测系统进行了专题培训。讲的都很好，直击我们工作的难点堵点问题，很有针对性和指导性，会后，请大家对照中省文件精神、培训要点，查漏补缺，固本强基，大力提升健康帮扶质量和水平，全面加快卫健系统乡村振兴工作。
下面，我就全县卫健系统巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接工作进行简要安排：
一、提高思想认识，加强组织领导。
全县各医疗机
。一是×××医院作为全县大病专项救治定点医院，要进一步完善大病专项救治相关工作架构，配齐配强工作力量，专人负责此项工作，及时向外公布联系方式，24小时保持通讯畅通，同时，积极与市级定点医院建立疑难／重症病例会诊、转诊机制，实施转诊备案管理，依托对口支援、巡回医疗、派驻治疗小组、远程会诊、转诊等方式开展特殊患者救治工作。二是各医疗机构要尽快完善工作方案，摸清管理底数，建立镇村管理台账，实行专档管理，发现一例，建档一例，治愈一例，销号一例，全程实行动态追踪管理。三是各医疗机构乡村振兴工作人员要及时通过“全省防返贫动态监测系统”报送专项救治病例信息，并加强随访管理。每月定期与县大病办进行数据交换，及时完善随访管理资料，务必做到县镇村三级管理数据高度统一。县×××按月进行汇总分析，每月5日前报局×××办公室备案。
（四）重点做好家庭医生签约服务和慢性病患者随访管理工作。各医疗机构要进一步加强家庭医生签约服务管理工作，及时更新完善家庭医生签约服务队伍，配齐签约服务力量，规范签约服务流程，重点围绕“_健康扶贫动态管理系统”中
农村脱贫人口信息，在脱贫人口家庭医生签约服务全覆盖的基础上，按照签约一人、履约一人、做实一人的要求，加强对已签约脱贫人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者的规范管理与健康服务，依据《脱贫人口慢性病患者签约服务基础内容》具体要求，规范开展家庭医生签约服务及随访管理，认真填写家庭医生签约服务手册（一式两份），对脱贫人口做好健康教育和政策宣传。严禁脱贫人口未签约或签约服务不规范等情况出现。具体内容包括：
一是高血压。对签约脱贫人口开展高血压筛查，对确诊的原发性高血压患者，开展分类干预、健康体检和治疗；对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者，以及多种药物无法控制的高血压患者，及时予以转诊，并在转诊后2周内主动随访。
二是糖尿病。对签约脱贫人口2型糖尿病高危人群，开展针对性的健康教育和健康指导，每年至少测量1次空腹血糖。对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测和面对面随访。对连续2次空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或者原有并发症加重的患者，协助其转诊到上级医院，并在2周内主动随访转诊情况。
三是结核病。对签约脱贫人口疑似结核病患者开展鉴别诊断，填写“双向转诊单”，并推荐其到县人民医院进行结核病检查，督促其及时就医。对确诊的结核病患者，开展推介转诊、入户随访、督导服药和结案评估。对停止服药患者转诊至县人民医院进行治疗转归评估，2周内进行电话随访确认。
四是严重精神障碍。对确诊的贫困严重精神障碍患者，应当按要求及时建立或补充居民个人健康档案，并录入信息系统。对纳入管理的严重精神障碍患者，每年至少4次随访，每次随访应对患者进行危险性评估并开展分类干预。对病情不稳定患者，协助转诊到上级医院。
（五）认真开展防返贫动态监测和健康帮扶工作。各单位要把防止因病返贫动态监测和帮扶工作摆在巩固脱贫攻坚工作的重要位置，建立完善本单位防返贫监测工作领导小组和实施方案；依托全省防返贫动态监测系统，加强与辖区镇政府沟通衔接和信息交换，实现数据比对共享，充分发挥基层卫生医疗机构服务群众的优势，对低收入人员、_、脱贫人口和边缘易致贫人口大病、重病救治情况进行监测 ……
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